Palliative Care Forum: Krankenhäuser nennen sich heute oft auch Gesundheitszentren. Das verdeckt den Blick auf das Kranksein, das Leiden und das Sterben. Das Ortenau-Klinikum hingegen hat eine eigene Palliativstation: Was ist eine Palliativstation?
Dr. Jochen Rentschler: Wir verfügen auf der Palliativstation im Ortenau-Klinikum über 10 Betten und damit über eine relative große Einrichtung. Zu uns kommen Menschen mit einer fortgeschrittenen, nicht heilbaren Erkrankung sowie einer hohen, »komplexen Symptomlast«, um es mal medizinisch auszudrücken. Das umfasst sowohl körperliche als auch seelische Krisenzustände. Dabei handelt es sich um Krisen, die ambulant nicht mehr beherrschbar sind. Man könnte also auch von einer Kriseninterventionsstation sprechen. Die Aufenthaltsdauer liegt im Durchschnitt bei 19 Tagen, bevor die Patienten in die ambulante Weiterbehandlung oder ein Pflegeheim, manchmal auch in ein Hospiz entlassen werden. Diese 19 Tage sind aber nur ein statistischer Wert: Grundsätzlich bleibt der Patient so lange bei uns, wie es eben dauert, um seinen Zustand gut zu stabilisieren, also beispielsweise die Schmerzeinstellung optimal anzupassen. Natürlich begleiten wir auf der Palliativstation aber auch Patienten im Sterbeprozess bis zum Lebensende.
Palliative Care Forum: Was ist das Ziel der Palliativmedizin? Was kann die palliativmedizinische Therapie leisten?
Dr. Jochen Rentschler: Ich persönlich verwende lieber den Begriff Palliativversorgung statt Palliativmedizin, da der medizinische Aspekt nur ein Teil unserer Aufgabe ist. Es geht darum, die Autonomie und die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten zu erhalten oder wiederherzustellen und belastende Symptome dabei zu reduzieren: also beispielsweise die Schmerztherapie optimal auf den Einzelnen abzustimmen oder Übelkeit, Atemnot oder schlecht heilende Wunden in den Griff zu bekommen. Das sind aber eben nur die physischen Aspekte. Diese sind oft auch die vordringlichen zum Zeitpunkt der Einweisung. In dem Maße aber, wie wir die körperlichen Symptome behandeln und lindern können, kommen verstärkt auch psychische und spirituelle Prozesse an die Oberfläche – eine Verarbeitung setzt ein bzw. kann nun einsetzen, wo sie vorher durch die Schmerzen überlagert worden war. Dann stehen plötzlich Fragen im Raum wie:
»Warum ausgerechnet ich?«
oder
»Wie war mein Leben im Rückblick?«
Umgekehrt kann die Auseinandersetzung damit das Schmerzempfinden aber auch positiv beeinflussen. Die Begründerin der modernen Palliativbewegung, Cicely Saunders, prägte seinerzeit den Begriff des Total Pain: Demnach hat Schmerz mehrere Dimensionen: Die körperlichen Symptome werden durch psychische, spirituelle und soziale Aspekte beeinflusst und umgekehrt. Ein Beispiel: Eine Patientin, die zu uns kommt und im Zuge der Behandlung erstmals wieder schmerzfrei ist, beginnt, ihr Leben zu reflektieren. Sie nimmt Kontakt mit ihrer Tochter auf, mit der sie einen langjährigen Streit hatte, und bringt das Verhältnis ins Reine. Das wird sich insgesamt auf ihr Befinden und ihre Wahrnehmung der Situation auswirken, auch auf die Wahrnehmung ihrer körperlichen Symptome. Ein anderer Patient ist in der Lage, seinen Nachlass zu regeln, und kann danach ruhiger werden und in gewisser Weise loslassen. Auf einer Palliativstation können wir diesem komplexen Geschehen, diesem Wechselspiel aus Psyche, Physis und sozialer Situation individuell angepasst begegnen. Als Team aus multiprofessionellen Mitarbeitenden haben wir die Ausbildung und nicht zuletzt auch die Kapazitäten, also die Zeit, die Patientin/den Patienten individuell dort zu begleiten, wo er uns akut braucht.
Palliative Care Forum: Wie funktioniert der Übergang von Onkologie zu Palliativmedizin?
Dr. Jochen Rentschler: Tatsächlich leidet die überwiegende Mehrheit unserer Patientinnen und Patienten an einer Tumorerkrankung, die Einweisung erfolgt häufig aus der ambulanten Palliativversorgung. Wir erleben oft, dass sich bei Krebspatienten, die zuvor noch im häuslichen Umfeld versorgt werden konnten, sehr kurzfristig eine neue Symptomatik entwickelt: zum Beispiel, wenn bei einer Tumorerkrankung die Metastasen einen akuten Wirbelkörperbruch verursacht haben und der Patient von einem Augenblick auf den anderen nicht nur eine andere Schmerzeinstellung braucht, sondern auch bettlägerig wird. Das bringt alle Beteiligten, die Betroffenen, aber auch ihre Angehörigen, zuhause an ihre Grenzen. Wenn der Patient dann zu uns kommt, findet ein interdisziplinäres Aufnahmegespräch statt; das heißt, es wird von mindestens zwei Mitarbeitenden aus verschiedenen Fachbereichen geführt. Dieses so genannte palliativmedizinische Basis-Assessment ist umfangreicher als das sonstige Aufnahmeprocedere im Krankenhaus. Wir nehmen uns dafür meist eine Stunde Zeit. Schon im Erstkontakt wird nicht nur die physische Dimension allein erfasst. Es geht vielmehr von Anfang an darum, mehr über die Gesamtsituation des Patienten zu erfahren: Wie gut empfindet er seine noch vorhandene Lebensqualität, ist er sozial gut eingebettet, erfährt er Unterstützung in seinem Umfeld usw. Und wir tasten uns auch schon zu einer »spirituellen Anamnese« vor, wenn man so sagen will: Was hofft der Patient, welche Begleitung hätte er gerne am Ende, welche Gedanken beschäftigen ihn rund um das Thema Tod? Gibt es noch Lebensziele, die er erreichen möchte? Dabei bestimmt aber der Patient jederzeit selbst, was er preisgeben möchte.
Palliative Care Forum: Sollte Palliativmedizin flächendeckend vorgehalten werden? Sollte sie gesetzlich anders gestellt werden? Wie ist die Palliativversorgung auf dem Land?
Dr. Jochen Rentschler: Grundsätzlich ist Palliativversorgung in Deutschland flächendeckend vorhanden, allerdings bestehen regional noch erhebliche Unterschiede hinsichtlich des Versorgungsniveaus. Dies würde ich nicht unbedingt nur am Gegensatz Stadt-Land festmachen. Seit der Verabschiedung der Charta zur Begleitung Sterbender von 2010, die verschiedene gesellschaftliche Akteure ins Boot geholt hat, ist deutlich eine positive Entwicklung in Gang gekommen. Gerade im Bereich der AAPV (Allgemeine ambulante palliative Versorgung) würde ich sagen, dass es mittlerweile viele hervorragend ausgebildete Hausärzte gibt und das Wissen längst nicht mehr nur auf Spezialisten oder Zentren beschränkt ist. Zunehmend gibt es auch in Pflegeheimen Personen mit palliativmedizinischer Weiterbildung. Die SAPV (Spezialisierte ambulante Palliativversorgung) ist meines Erachtens – mit Unterschieden zwischen den Bundesländern – ebenfalls flächendeckend geregelt finanziert und wirtschaftlich betreibbar. Heute können Sie über eine einfache Internetrecherche schnell die nächstgelegene SAPV-Stelle finden. Auch in der stationären Palliativversorgung sind Zusatzentgelte für die Palliativversorgung zusätzlich zu den Fallpauschalen vereinbart, insofern hat sich da einiges zum Guten gewendet.
Das Hospiz- und Palliativgesetz hat 2015 nochmal zusätzliche finanzielle Anreize für die Weiterbildung geschaffen. Das geht grundsätzlich in die richtige Richtung. Nach wie vor hängt es natürlich weiterhin vom persönlichen Engagement des medizinischen Personals ab, ob es sich in diesem Bereich fortbildet. Das sollte von der Vergütung her dann zumindest angemessen abgebildet sein. Letztlich wäre wünschenswert, dass in jeder stationären Pflegeeinrichtung und jeder Krankenhausstation mindestens eine Palliative Care-Fachkraft Teil des Teams ist.
Palliative Care Forum: Wo sehen Sie noch Potential zur Weiterentwicklung der Palliativversorgung?
Dr. Jochen Rentschler: Studien zeigen, dass Patienten von einer Palliativversorgung besonders gut profitieren, wenn sie bereits bei der Erstdiagnose einer unheilbaren Erkrankung angeboten werden kann. Die frühe Einbindung einer Palliativfachkraft hat demnach positive Auswirkungen auf die weitere Lebensqualität der Patienten und die Symptomkontrolle, in manchen Studien sogar auf die Lebensdauer. Auch die entsprechende WHO-Definition fordert ja ausdrücklich einen frühen Beginn der Palliativversorgung, »gleichzeitig mit anderen Therapien wie Chemo- oder Strahlentherapie, die das Ziel haben, die Lebenszeit zu verlängern«. Genau das findet meiner Einschätzung nach aber noch nicht in ausreichendem, strukturiertem Maße statt. Im Ortenau-Klinikum gehen wir derzeit in einem Pilotprojekt nun einen Schritt in diese Richtung, um entsprechende Strategien zu entwickeln: Schon während der Patient sich noch in Behandlung auf der hämato-onkologischen Akutstation befindet, führen wir ein strukturiertes Erstgespräch mit ihm. Dabei schauen wir mit ihm zusammen auf die Gesamtsituation: Wir besprechen die Krankheit, die Prognose und welche weiteren Symptome eintreten könnten, aber eben auch soziale und ganz praktische Fragestellungen. So kann schon hier zur Sprache kommen, wie seine häusliche Situation ist, ob z.B. bei fortschreitender Symptomatik eventuell die Wohnung umgebaut werden muss. Dem Patienten wird dann ein sogenanntes telefonisches Follow-up angeboten, um seine Situation immer wieder neu zu betrachten. Noch ist es zu früh, über Ergebnisse dieses Pilotprojektes zu sprechen, aber ich erwarte, dass vom frühzeitigen Einbinden der Palliativfachkraft alle profitieren, weil es letztlich Ressourcen schont und z.B. ungeplante Krankenhauseinweisungen verringern kann.
Palliative Care Forum: Wird an Sie auch die Frage nach Suizidbeihilfe herangetragen? Gehört das auch zur Palliativmedizin?
Dr. Jochen Rentschler: Natürlich bin ich damit konfrontiert. Den Satz »Geben Sie mir doch bitte einfach eine Spritze, ich will nicht mehr« hören wir immer wieder. Beihilfe zum Suizid ist aber keine Aufgabe der Palliativmedizin. Wir haben heute glücklicherweise Möglichkeiten, gegen Schmerzen, Atemnot und andere schwer belastende Symptome wirksam vorzugehen. Natürlich kann nicht für jeden Patienten der Zustand eines Wohlbefindens erreicht werden, aber von ihm als unerträglich empfundene Symptome können fast immer erleichtert werden.
Dies geht letztlich bis zur Möglichkeit einer sogenannten palliativen Sedierung, also einer Art oberflächlichen Narkose bei Schmerzfreiheit unter vollständiger Wahrung der Körperfunktionen, die dauerhaft, oder auch intermittierend, also stundenweise, eingesetzt werden kann. Diese Möglichkeit wird mit dem Patienten und seinen Angehörigen zu einem gegebenen Zeitpunkt perspektivisch besprochen, also nicht erst, wenn es soweit ist. Und allein dieses Wissen, dass es diese Möglichkeit am Ende geben wird, verleiht Patienten viel Sicherheit und Kraft für das, was vor ihnen liegt.
Generell kommt mit der Linderung von Schmerzen oft wieder das entscheidende Maß an Lebensmut zurück, um die letzte Wegstrecke zu bewältigen. Insofern ist der anfängliche Wunsch nach Suizidbeihilfe oft nur eine vorübergehende Momentaufnahme, gespeist aus einer noch nicht kontrollierten, unerträglichen Belastungssituation.
Palliative Care Forum: Gibt es eine Vernetzung mit ambulanten Teams?
Dr. Jochen Rentschler: Ja, und die ist sogar ganz hervorragend. Wir verfügen hier in Offenburg zum Glück der Patienten über ein ganz ausgezeichnetes Netzwerk sowohl zu den Dienstleistenden der AAPV und SAPV – letztere lernen die Patientinnen und Patienten sogar schon auf der Krankenhausstation kennen und gewährleisten somit eine Kontinuität in der Versorgung– als auch zum
Hospiz Maria Frieden und zum
Hospizverein Ortenau, dessen Mitarbeiter die Betreffenden teilweise schon auf der Station besuchen. Der
Kinder- und Jugendhospizdienst Ortenau e.V. begleitet zusätzlich Kinder und Jugendliche, bei denen ein Elternteil verstorben ist, und bietet regelmäßige Treffen an.
Wie wichtig es ist, dass die Angehörigen gut eingebettet sind in den Prozess der Begleitung, das sehen wir bei unseren halbjährlichen Gottesdiensten für die Verstorbenen der Palliativstation. Angehörige von Patienten, die bereits vor viel längerer Zeit verstorben sind, nehmen diese Einladung auch nach Jahren noch gerne an. Offenbar haben sie die Palliativstation als wertvollen Erinnerungsort erlebt.
Palliative Care Forum: Möchten Sie einen Satz nennen/ein Motto, das für Sie in Ihrer Arbeit wichtig ist und den Sie mit uns teilen möchten?
Dr. Jochen Rentschler: Für mich hat Psalm 90 schon lange eine besondere Bedeutung:
»Lehre uns bedenken, dass wir sterben müssen, auf dass wir klug werden« (Vers 12). Ich erlebe täglich, wie gut und wichtig es für eine Lebensplanung ist, die eigene Endlichkeit zu bedenken. Letztlich ist meine Entscheidung als Arzt, mich in Palliativmedizin zu spezialisieren, auch vor diesem Hintergrund zu sehen: Ich habe schon früh gemerkt, dass ich mit oberflächlichen Patientenkontakten nicht so gut zurechtkomme. Auch auf einer Palliativstation fehlen der Humor und das Lachen nicht, aber man ist an jedem Tag auch mit sehr existenziellen Lebenssituationen konfrontiert. Diese Grenzsituationen schärfen den Blick füreinander und auch dafür, was das Leben wirklich trägt. Mit diesem Verständnis versuchen wir, den Patienten zu helfen, sich in ihrem letzten Lebensabschnitt nicht nur auf ihre Krankheit fixieren zu müssen, sondern stattdessen noch eine gewisse Freiheit zur Gestaltung ihrer verbleibenden Zeit zu bekommen. Oder, um es mit den Worten von Cicely Saunders zu sagen: »Sie sind bis zum letzten Augenblick Ihres Lebens wichtig, und wir werden alles tun, damit Sie nicht nur in Frieden sterben, sondern auch bis zuletzt leben können.« Darum geht es letztlich: Das Ziel kurativer Medizin, ist es, OHNE die Krankheit zu leben. Das Ziel palliativer Versorgung ist es, MIT der Krankheit zu leben. LEBEN ist das zentrale Wort in beiden Sätzen.
Gepostet am 28.01.2021 von Dr. Verena Wetzstein, Studienleiterin Ethik und Projektleiterin Palliative Care Forum
